《贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）》政策解读

近日，省医保局、省财政厅联合印发了《贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）》（以下简称《预付管理办法》），现对有关内容解读如下。

一、制定背景是什么？

2024年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号），从国家层面统一了预付金的政策内容和拨付条件，规范了预付金拨付流程管理、会计核算和基金监督。同时，通知要求各省结合实际情况制定、修改和完善本地预付金管理办法和实施细则，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。

二、主要内容是什么？

《预付管理办法》共六章二十四条，主要内容包括总则、预付条件和标准、预付程序、会计核算、预付金监督等内容。内容全面涵盖了国家对医保基金预付工作的要求，结合实际我省从四个方面进行了细化。一是细化了定点医疗机构申请预付金的条件。二是明确了预付标准，年度预付金额度为上一年度职工、城乡居民月平均支出额，由医保部门与药品耗材供应企业直接结算的统筹区，预付金基础规模需扣减上一年度直接结算的月平均支出额。三是细化了预付金申请、额度核定、申请资金、拨付资金、收回预付金等具体经办流程。四是规范了预付金会计核算，以及医保部门与医疗机构、财政部门对账等相关要求。

三、在什么情况下可以实施基本医保基金预付？

一是原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。二是上年度已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不实施医保基金预付。

四、基本医保基金预付流程主要有哪些？

1．定点医疗机构每年1月10日前向医保部门申请预付金，对逾期未申请的，医保部门年度内不再受理；

2．医保部门审核后商财政部门确定预付金规模；

3．原则上每年第一季度结束前完成对定点医疗机构预付金的拨付；

4．每年12月25日前医保部门和定点医疗机构完成对账工作并收回预付金。

五、定点医疗机构申请预付金应具备什么条件？

1．严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保协议考核结果为合格以上；

2．定点医疗机构财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

3．积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、药品耗材追溯码信息采集上传等医保重点任务；

4．积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形；

5．上一年度应交回的预付金已按要求交回。

六、预付额度是多少？如何计算调整？

每年预付额度为各定点医疗机构上一年度由医保部门拨付的相关医疗保险基金月平均支出额为基数，确定本统筹区预付金基础规模。由医保部门与药品耗材供应企业直接结算的统筹区，预付金基础规模需扣减上一年度直接结算的月平均支出额。原则上对单家定点医疗机构拨付的预付金为该医疗机构上年度总结算费用的月均数1个月左右。

《预付管理办法》中明确，如突发重大公共卫生事件等特殊情形，按照国家和省有关要求经统筹区医保部门商同级财政部门后，报省级医保部门和省级财政部门批准，可适度调整预付金规模，事后根据工作安排及时收回。

七、定点医疗机构如何使用和管理预付金？

预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金。预付金拨付至定点医疗机构后，主要用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。

定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。

八、哪些情形医保部门应及时收回预付金？

定点医疗机构有下列9种情形之一的，医保部门应及时收回预付金。对逾期未按规定把预付金交回支出户的定点医疗机构，次年不再受理其预付金申请。

1．被中止或解除医保协议；

2．分立或合并；

3．发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

4．有财产被保全；

5．有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

6．隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

7．违反预付金使用、管理和核算相关规定；

8．公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购所需药品耗材；

9．医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

相关政策文件：省医疗保障局、省财政厅关于印发《贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）》的通知