铜仁市医疗保障监管查处基金追回管理规程（试行）

（送审稿）

第一章  总则

第一条 为规范我市医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、监管等方面的流程管理，有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题，维护医疗保障基金安全完整，形成“零容忍”打击欺诈骗保行为威慑效应和“常态化”医疗保障监管机制，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《铜仁市医疗保障定点医疗机构服务协议》《铜仁市医疗保障定点零售药店服务协议》等规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条 本规程所称医保基金，指城乡居民和城镇职工基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金（以下统称为“医保基金”）。

大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障基金的追回流程管理参照本规程执行。

第三条 本规程所称应追回基金，指医疗保障行政部门及其经办机构、执法监管机构（以下统称为“医疗保障部门”）在实施医疗保障监管行为中发现定点医药机构存在违法违规使用医保基金情形，依据法律法规、定点医药机构医保服务协议约定等规定，并经依法依规查处认定应予以追回的基金。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他方面的外部监督依法依规认定应追回基金、或发现问题线索并移交由医疗保障部门查实处理的应追回基金，参照本规程规定追回。

第四条 本规程所称定点医药机构，指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障定点协议的医疗机构和零售药店，以及长期执行护理保险的服务机构和器具租赁机构等。

第五条 本规程适用的追回，特指对医药机构医疗行为已经发生且完成医保结算的医保基金的追回。

行政执法机关作出的行政处罚资金，应依据有关规定上缴财政国库，按照“收支两条线”进行管理。责令退回的基金及追缴的违约金退回原医疗保障基金财政专户。

第六条 被追回医保基金的管理应遵循如下原则：

（一）依法依规、流程规范；

（二）足额完整、专款专用；

（三）应追必追、及时归集。

第二章  基金追回的认定

第七条 医疗保障部门实施监管查处的行为包括：

（一）日常监管检查；

（二）飞行检查、专项监管检查；

（三）委托第三方开展的监管检查；

（四）根据群众举报及有关方面移交违法违规线索，组织开展的监管查实查处行为；

（五）其他监督检查行为。

第八条 医疗保障经办机构应根据医疗保障行政部门的监管检查情况反馈（移交）情况，或依据日常稽核检查结果，依法依规作出书面处理决定，并依据处理决定对应追回的医保基金，出具《医疗保障监管查处基金处理通知书》（以下简称《处理通知书》）。

第九条 按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求，《处理通知书》原则上应明确细分基金的险种、追回额度、退缴时限、基金退缴接收账户（账户名称、账号、开户行）、联系人及联系方式等信息。

对于应追回但无法明确细分的基金，应明确追回额度、时限、基金退缴接收账户、联系人及联系方式等信息。

第十条 《处理通知书》由医疗保障经办机构制发，主送至被监管查处的定点医药机构。

第三章  基金退缴及使用

第十一条 定点医药机构接到医保部门印发的《行政处罚决定书》或《处理通知书》后，应按时足额将应追回的医保基金、违约金缴纳至指定的医疗保障经办机构基金账户，行政罚款依法上缴国库，并在缴款后2个工作日内将缴款凭证复印件以适当方式告知医保部门执法监督机构和财务账户管理机构。建立基金追回统计台账，业务部门与财务部门应定期对账。

第四章  监督管理

第十二条 各级医疗保障部门应切实承担起违法违规使用医保基金的追回责任，将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容；对无故、恶意拖延，未能及时、足额退回基金的，医疗保障经办机构应通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理。

第十三条 各级医疗保障部门应主动接受人大法制监督、审计监督、政协民主监督及社会监督。

第五章  附则

第十四条 对已预拨医保基金、但经查处应解除或终止定点医药机构协议的情形，医疗保障经办机构应在20个工作日内对解除或终止协议前应支付的基金进行清算：（1）对清算后预拨不足的，医疗保障经办机构应予以拨付到位；（2）对清算后超额预付的基金按本规程规定予以追回。医药机构逾期不予退款或不足额退款的，医疗保障经办机构应通过协商、行政、司法等有效方式督促其按时足额退款；其中对通过司法途径解决的，应在有效诉讼期内依法提起诉讼，并提请人民法院支持优先清偿应追回的医保基金。

第十五条 对经查处认定参保人应追回的基金，参照本规程追回。

第十六条 定点医药机构自查自纠等内部监督发现并主动申请退回的基金，由接收申请医疗保障经办机构参照本规程办理。

第十七条 各区（县）医保局应依据本规程实施，上级另有规定的从其规定。

第十八条 本规程自印发之日起施行。